Следующим шагом в диагностике смерти мозга, которая начинается после определения причины и исключения других патологических состояний, является оценка клинических данных — кома, отсутствие стволовых рефлексов, неспособность к спонтанному дыханию (апноэ).
Смерть мозга: причины, развитие, критерии и констатация
Смерть мозга означает полное и необратимое прекращение жизненной активности, даже если сердце продолжает функционировать, а дыхание поддерживается искусственным дыханием (аппаратом искусственной вентиляции легких).
К сожалению, число пациентов с необратимыми повреждениями мозга велико. С ними работают медсестры-реаниматологи, которые обеспечивают поддержание основных систем жизнеобеспечения — дыхания и кровообращения. Определить необратимую смерть мозга всегда сложно с медицинской и моральной точки зрения, поскольку это означает признать человека мертвым, даже если его сердце еще бьется.
Мозг живет около пяти минут после смерти, что означает, что он может оставаться активным в течение некоторого времени после того, как сердце перестает биться. В это время важно вовремя провести реанимационные мероприятия, чтобы у человека был шанс прожить полноценную жизнь. В противном случае произойдет необратимая гибель нейронов.
Для родственников и друзей вопрос о том, следует ли объявлять больного близкого человека нежизнеспособным в связи со смертью мозга, является очень сложным: многие верят, что произойдет чудо, другие считают, что врачи делают недостаточно для «реанимации» пациента.
Судебные разбирательства и споры нередки, когда родственники решили, что аппарат искусственной вентиляции легких был установлен преждевременно или неправильно. Все эти обстоятельства делают необходимым объективизацию данных о симптомах, неврологических и других обследованиях, чтобы можно было исключить ошибки и чтобы врач, отключивший аппарат искусственной вентиляции легких, не был актером.
В России и большинстве других стран смерть мозга приравнивается к смерти всего организма, когда невозможно поддерживать жизненные функции других органов с помощью медикаментозной и материальной терапии, что отличает смерть мозга от вегетативного состояния и комы.
Как уже упоминалось выше, смерть мозга наступает в нормальных условиях через 5 минут после прекращения дыхания и сердцебиения, но при низких температурах и различных заболеваниях этот период может быть продлен или сокращен. Кроме того, реанимация и терапия могут восстановить сердечную деятельность и обеспечить вентиляцию, но функции мозга не всегда могут быть восстановлены — вероятны кома, вегетативное состояние или необратимая гибель нервной ткани, требующие различных подходов специалистов.
Смерть мозга, установленная в соответствии с четкими критериями, является единственной причиной для врача отключить все аппараты жизнеобеспечения без риска юридической ответственности. Очевидно, что такая проблема требует соблюдения всех алгоритмов диагностики данного состояния и недопустимости ошибок.
Этапы диагностики гибели мозга
Для того чтобы точно определить, жив ли еще мозг или в нем уже произошли необратимые и несовместимые с жизнью изменения, были разработаны четкие рекомендации, которым должны следовать все специалисты, лечащие тяжелобольного пациента.
Диагностика смерти мозга включает в себя несколько этапов:
- Точное определение причины патологии.
- Исключение других изменений мозга, которые клинически схожи с его смертью, но при определенных условиях могут быть обратимы.
- Установление факта прекращения деятельности всего мозга, а не только отдельных его структур.
- Точное определение необратимости поражения мозга.
На основании клинических данных врач имеет право поставить диагноз смерти мозга без дополнительных инструментальных методов диагностики, так как разработанные критерии позволяют определить патологию с абсолютной точностью. Однако в настоящее время, когда определение заболевания основывается на нескольких объективных данных, в диагностический процесс включаются инструментальные и лабораторные исследования.
Церебральная перфузия на МРТ в норме (слева), смерть мозга (в центре), вегетативное состояние (справа).
Дополнительные тесты не исключены в алгоритмах диагностики смерти мозга, но не являются обязательными. Они предназначены для ускорения определения смерти мозга, особенно в клинически сложных случаях, но могут быть и опущены. В России только электроэнцефалография и ангиография сонных и позвоночных артерий утверждены как единственные надежные средства выявления признаков необратимого повреждения мозга.
Особенности и критерии констатации мозговой смерти
В медицине термины клиническая и биологическая смерть относятся ко всему организму, подразумевая обратимость или необратимость происходящих изменений. Применяя этот параметр к нервной ткани, можно говорить о клинической смерти мозга в первые 5 минут после остановки дыхания, хотя гибель нейронов коры головного мозга начинается уже на третьей минуте. Биологическая смерть характеризуется полным прекращением деятельности мозга, которое не может быть отменено никакими реанимационными или лечебными мероприятиями.
Необходимость в сканировании мозга обычно возникает при коме и подобных ситуациях, когда пациент находится без сознания, контакт невозможен, гемодинамика и сердечная функция могут быть нестабильными, дыхание обычно поддерживается с помощью аппарата, тазовые органы не контролируются, движения и ощущения отсутствуют, рефлексы и мышечный тонус снижены.
Смерть ствола мозга или полная смерть мозга
В некоторых странах (США, Австралия, Канада, Нидерланды) термин «полная смерть мозга» используется либо по аналогии со смертью ствола мозга, либо при определении того, произошла ли необратимая потеря всех функций мозга, включая функцию ствола мозга, до констатации смерти.
На практике многие страны, использующие термин «полная смерть мозга», проводят только клиническое обследование ствола мозга и имеют в виду полную смерть мозга. Дополнительные скрининговые тесты отнимают много времени и требуют обширных местных знаний, но без клинического обследования ствола мозга может быть поставлен неправильный диагноз. Стойкое вегетативное состояние. У пациента в бодрствующей коме нет смерти ствола мозга, поскольку самостоятельное дыхание и другие функции ствола мозга сохранены.
Подтверждение смерти ствола мозга в большинстве стран: — в процедуре участвуют два врача, один из которых проводит тесты, а другой наблюдает за ними; — оба врача должны иметь лицензию врача не менее пяти лет. — Оба должны быть квалифицированы для проведения теста и интерпретации функций ствола мозга; — Не должно быть конфликта интересов (например, хирург-трансплантолог не должен участвовать в тесте). — Один из врачей должен быть консультирующим врачом.
— Всего проводится две полные серии испытаний: — Между тестами должен быть короткий промежуток времени, чтобы газы крови пришли в норму, а уровень глюкозы в крови был определен заново; — Между сериями тестов нет ограничений по времени; — Время смерти определяется после подтверждения первой серии тестов.
Предпосылки смерти ствола мозга
Причина смерти ствола мозга: — Необратимая черепно-мозговая травма известной этиологии, связанная с последующей смертью ствола мозга.
Отсутствие сознания : • Исключить другие причины отсутствия сознания, включая: — медикаментозные — наркотические — гипотермию (температура должна быть>34°C) — кровообращение, метаболизм и гормональный баланс (уровень глюкозы в крови от 3 до 20 ммоль/л).
Может потребоваться мониторинг плазменных концентраций седативных препаратов (например, уровень мидазолама в плазме должен быть
Вентиляция: — отсутствие (или предполагаемое отсутствие) спонтанного дыхания; — не принимались препараты (миорелаксанты), вызывающие остановку дыхания.
Диагностика смерти ствола мозга
Все вышеперечисленные условия должны быть выполнены, а все рефлексы ствола мозга должны отсутствовать: — зрачки спокойные, нет реакции на свет; — нет роговичных рефлексов; — нет вестибуло-окулярных рефлексов; — нет глазных рефлексов; — нет глазной реакции на введение 50 мл ледяной воды шприцем в каждую барабанную перепонку, при наклоне головы на 30 градусов. Возникает обычный нистагм с быстрым компонентом в сторону от проверяемого уха.
— отсутствие двигательной реакции (мышц конечностей или лица) на болевой раздражитель в области черепных нервов; — отсутствие глоточного или кашлевого рефлекса. — Отсутствие реакции на аспирацию содержимого бронхов или стимуляцию глотки.
• Тест апноэ: — После преоксигенации 100% О2, настраивается минутная вентиляция для достижения РаСО2>6 кПа и pH — Отключите пациента от аппарата искусственной вентиляции легких и наблюдайте за ним в течение пяти минут. Часто требуется дополнительная кислородная поддержка, и при возникновении гипоксии, гипотонии и аритмии тест следует прекратить. Убедитесь, что РаС02 увеличилось не менее чем на 0,5 кПа; — После завершения первого теста на апноэ продолжайте вентиляцию для нормализации параметров.
Дополнительные тесты не требуются во многих странах мира: — Окуломоторный рефлекс (симптом «глаз куклы») — при повороте головы глазные яблоки останавливаются.
— Электрическая активность мозга — отсутствие ЭЭГ-активности является обязательным требованием в некоторых странах. Ложноположительные результаты часто наблюдаются в отделениях интенсивной терапии; — церебральный кровоток/метаболизм — контрастная ангиография, изотопное сканирование Tc-I-IMPAO1, ТКДГ или ПЭГ для выявления нарушения кровотока и метаболизма; — вызванные потенциалы мозга (сенсорные и моторные вызванные потенциалы).
«Легкая слабость в ноге» и 10% мозга
В 2007 году во французскую клинику обратился 44-летний пациент. Он жаловался на «легкую слабость в левой ноге». Его полностью обследовали, чтобы исключить сосудистые проблемы, онкологические проблемы, повреждения спинного мозга и другие патологии, и направили на обследование головного мозга. В этот момент стало очевидным нечто странное: либо аппарат работал неправильно, либо все ткани мозга пациента были замещены жидкостью.
Сканер был проверен, и тест был повторен. Опять. И оказалось, что у человека фактически вообще не было мозга — все процессы контролировались тонким внешним слоем мозговой ткани, а остальная часть состояла из спинномозговой жидкости.
Эксперты подозревали, что ткани мозга медленно разрушаются из-за гидроцефалии. Пациентка родилась с повышенным скоплением жидкости в полости черепа, и для ее дренирования был установлен стент. В возрасте 14 лет мальчик пожаловался на атаксию и отсутствие мышечного сцепления, и стент был удален, так как считался компенсированным. С тех пор мозг начал медленно разрушаться, и к 44 годам он почти полностью исчез.
Обструктивная гидроцефалия — такой диагноз был поставлен французскому пациенту. Причиной стало сужение отверстия Мажанди, которое соединяет заполненные жидкостью мозговые желудочки с субарахноидальными участками мозга. Но, несмотря на диагнозы, мужчина не был инвалидом. Он также не был умственно отсталым: хотя его IQ был немного ниже 75 баллов, он был очень близок к границам нормы. Дети с таким IQ учатся в обычных школах, взрослые работают, и француз не был исключением. Он был очень успешным государственным служащим, до сих пор женат и имеет двоих детей. И до момента расследования он считался вполне здоровым человеком с некоторыми детскими проблемами, которые он считал далекими.
Хотя этот случай описывается в основных публикациях как «жизнь с 10% мозга», это утверждение не совсем верно. У пациента был сохранен ствол мозга — область мозжечка, содержащая наибольшее количество нейронов и их связей. Но у него осталась лишь десятая часть коры головного мозга. Поэтому вполне возможно жить как с корой, так и буквально с несколькими участками мозга (хотя и самыми важными). Вопрос в том, зачем нам нужны остальные части?
Без чего можно жить?
Французский пациент успешно функционировал, потому что его мозг активно развивался до 14 лет, а затем в течение 30 лет он компенсировал постепенно исчезающие части новыми нейронными связями в мозжечке. Но что, если мозжечка нет? Оказывается, без него можно прожить.
Журнал Brain посвятил серию статей наблюдению за пациентами с диагнозом агенезия мозжечка. Серия состоит из трех статей, но люди, живущие без мозжечка, — явление крайне редкое. Первые две статьи касались посмертных срезов мозга через некоторое время после смерти (первый наблюдаемый человек умер в 1939 году, и было неизвестно, мог ли он нормально двигаться и т.д.). А вот третья статья о современном случае, о девушке, живущей в наше время.
Молодая китаянка 24 лет пришла на прием к врачу с жалобами: В последнее время она страдала от головокружения и рвоты. Она пришла в клинику одна, хотя, по ее словам, проблемы с передвижением у нее были с детства: стоять она научилась только в 4 года, говорить — в 6, а самостоятельно ходить — в 7. Из-за своей инвалидности она не ходила в школу, а училась дома. По словам психологов, она хорошо справлялась со своей социализацией, социальными ориентирами и другими жизненными навыками в обществе, была замужем и воспитывала дочь. Эксперты диагностировали у нее умеренные нарушения двигательных и когнитивных функций. Они отправили ее на компьютерную томографию и обнаружили, что у нее нет… мозжечок.
МРТ подтвердила агенезию мозжечка. Эта часть мозга просто отсутствовала, хотя все остальное было на месте. КТ-ангиография сосудов головного мозга также показала, что мозжечковые артерии и нервные пути, ведущие к отсутствующей части мозга и от нее, также отсутствовали. Он просто не развился во время внутриутробного формирования тканей, а оставшаяся мозговая ткань постепенно взяла на себя функции мозжечка, который ранее считался уникальным. И сегодня это уникальный случай, который показывает, насколько пластичен наш мозг.
Половина мозга? Не проблема!
На самом деле, ученые считают, что многие случаи патологии мозга остаются незамеченными; люди живут нормально и не обращаются к врачу, не замечая проблем. И обычно эти явления обнаруживаются только посмертно, когда у патологоанатомов появляется повод исследовать состояние тканей мозга. Один из таких редких случаев был недавно обнаружен, например, в России: при вскрытии мозга было обнаружено, что одна половина мозга отсутствует. Левая половина мозга просто не существовала, она не была сформирована до рождения. Но вторая часть мозга взяла на себя все необходимые функции и функционировала настолько хорошо, что человек не имел неврологических отклонений, учился, служил в армии, женился, растил детей и дожил до пенсионного возраста. И вот что происходит.
И еще один случай, описанный специалистами Медицинского центра больницы Дальневосточного федерального университета, отвечает на вопрос «Можно ли жить без ствола мозга?». Как мы помним, уникальный французский пациент жил за счет ствола, мозжечка и небольшой части коры головного мозга, которая контролировала все функции. Как оказалось, без мозжечка можно жить. Но сапог, как выяснили российские врачи, оказался не такой уж незаменимой деталью.
Один пациент поступил в клинику с менингиомой — доброкачественной опухолью мозга, которая почти полностью разрушила весь ствол. Хотя неврологических симптомов и последствий практически не было, образование пришлось полностью удалить, и отделение нейрохирургии провело очень сложную операцию: Доступ к участку был затруднен, а опухоль была очень большой. Наконец, после выздоровления женщина самостоятельно покинула клинику с незначительными неврологическими нарушениями. У нее была легкая атаксия, нарушение координации мышечных движений и небольшое нарушение голоса. И даже эти нарушения постепенно исчезают. И перед учеными встают все новые и новые вопросы: Без чего человек действительно может обойтись, какие части мозга нам необходимы, и где пределы наших возможностей?
Питание при деменции
Деменция — это патология, развивающаяся в связи с органическим поражением головного мозга и проявляющаяся снижением умственной активности и расстройствами личности. Согласно статистике, пожилые люди более подвержены этому заболеванию, хотя нельзя исключать и наступление деменции в молодом возрасте. Для этой патологии характерно прогрессирование и постепенное нарастание тяжести, при этом пациент не сразу теряет приобретенные способности, знания и навыки. В Юсуповской больнице личный диетолог составляет индивидуальное меню в соответствии с рекомендациями лечащего врача.
Сбалансированная и богатая питательными веществами диета играет важную роль в лечении деменции, поскольку клетки мозга характеризуются повышенным метаболизмом, поэтому даже незначительный дефицит одного элемента может привести к серьезным последствиям. По этой причине стоит серьезно относиться к питанию, так как оно может не только улучшить состояние больных деменцией, но и помочь предотвратить начало заболевания.
По статистике, жители восточных стран, особенно Индии, реже страдают от заболеваний, вызывающих психические расстройства, поскольку там уделяют большое внимание качеству пищи и ее составу. Например, согласно исследованиям, ежедневное употребление специй, содержащихся в восточных продуктах (карри, куркума, корица и другие), может предотвратить образование и накопление амилоидных бляшек в мозге, которые повреждают нейроны и приводят к развитию болезни Альцгеймера со слабоумием. Из этих наблюдений можно сделать вывод, что для лечения и профилактики необходимо управлять рационом питания таким образом, чтобы снизить степень проявления и вероятность развития заболеваний, приводящих к деменции.
Сосудистая деменция часто развивается вследствие атеросклероза, который возникает из-за повышенного уровня холестерина, приводящего к образованию бляшек и закупорке кровеносных сосудов. В результате мозг страдает от недостатка кислорода, что приводит к разрушению нейронов. По этой причине лучше всего контролировать уровень холестерина, особенно избегать продуктов с высоким содержанием холестерина и есть те, которые его снижают.
Продукты, снижающие уровень холестерина:
- сухое красное вино;
- миндаль;
- бобы;
- черника;
- авокадо;
- растительные масла;
- ячмень и т.п.
- рыбу;
- морепродукты;
- орехи;
- семена;
- кисломолочные продукты;
- диетическое мясо;
- приправы (корица, шалфей, шафран, мелисса и т.д.);
- овощи;
- квашеную капусту;
- фрукты
Помимо употребления здоровой пищи, следует исключить те продукты, которые ухудшают общее состояние пациента, усиливают процессы разрушения нейронов, влияют на гормональные и обменные процессы и церебральную перфузию. При слабоумии следует полностью отказаться от продуктов, повышающих уровень холестерина, таких как яичные желтки, животные жиры, субпродукты, сметана, сыр и майонез.
Чрезмерное употребление сладостей также вредно для развития деменции. Поэтому стоит ограничить или полностью отказаться от белого хлеба и сахара, выпечки, шоколада, тортов и мороженого. Вам также следует уменьшить содержание соли в продуктах и избегать жареной и жирной пищи. Особенно важно избегать алкоголя, так как он усиливает процесс повреждения мозга.
Продолжительность жизни при деменции
Невозможно сделать точный прогноз о том, сколько проживет человек с деменцией. Существуют различные типы деменции, она может протекать медленно и постепенно, а может очень быстро привести к летальному исходу. Многое зависит от возраста, состояния здоровья, ухода и соответствующего лечения.
Сосудистая деменция — одна из самых тяжелых форм этого заболевания. Деменция вызывается сосудистыми заболеваниями, часто после ишемического церебрального инфаркта или геморрагического инсульта, атеросклероз или гипертония, пороки сердца, повышенный уровень липидов и другие нарушения могут быть факторами развития этой формы заболевания. Сосудистая деменция чаще встречается у мужчин.
При деменции, связанной с болезнью Паркинсона или болезнью Хантингтона, прогноз зависит от соответствующего лечения этих состояний. Деменция с этими сопутствующими заболеваниями обычно не прогрессирует быстро и имеет прогноз до нескольких лет, а при болезни Хантингтона — до 10-15 лет. Деменция Леви — быстро прогрессирующее заболевание с продолжительностью жизни около 7 лет.
Деменция может быть вызвана различными заболеваниями. Очень часто старческое слабоумие ассоциируется с болезнью Альцгеймера. В этом случае возраст пациента играет важную роль: чем старше пациент, тем медленнее прогрессирует болезнь; чем моложе пациент, тем более прогрессирует болезнь. Продолжительность жизни пациента с болезнью Альцгеймера составляет в среднем 6-10 лет с момента постановки диагноза. Многое зависит от возраста и стадии заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма.
Соответствующее лечение, назначенное на ранней стадии заболевания, может значительно продлить жизнь и облегчить течение болезни. Специалисты неврологического отделения Юсуповской больницы имеют большой опыт в лечении деменции и многих других сопутствующих заболеваний. С помощью современного диагностического оборудования можно определить очаги поражения мозга и степень развития деменции. Использование инновационных глобальных методик в Юсуповской больнице позволяет улучшить качество жизни пациентов с деменцией.
Продолжительность жизни на ранних стадиях заболевания во многом зависит от возраста пациента. Чем моложе пациент, тем сложнее и быстрее прогрессирует заболевание. У пожилых людей болезнь развивается не так быстро. Деменция, выявленная на ранней стадии, позволяет обеспечить надлежащий уход в течение длительного времени. Признаками деменции на ранних стадиях являются:
- забывчивость,
- небольшие перепады настроения,
- незначительное снижение интеллекта.
Продолжительность жизни лежачих больных с деменцией
Прикованные к постели пациенты с деменцией — это, как правило, люди на поздней стадии заболевания. Прикованные к постели пациенты с деменцией часто умирают от пневмонии, сепсиса и подобных заболеваний на поздней стадии деменции. Прогноз деменции у лежачих больных неблагоприятный, так как состояние осложняется гипопотенцией, снижением когнитивной деятельности и проблемами с кровообращением.
Пациенты в тяжелом состоянии полностью зависят от постороннего ухода, а деменция осложняется другими заболеваниями, так как пациент обездвижен. Юсуповская больница информирует родственников пациентов. Уход за лежачими больными сложен и требует терпения и знания особенностей заболевания.
Продолжительность жизни пациентов с деменцией при оптимальном лечении
Продолжительность жизни при деменции зависит от адекватности лечения и ухода. На первом этапе врач назначает диагностические тесты, чтобы отличить деменцию от других заболеваний. Лечение старческого слабоумия основано на устранении симптомов заболевания и снижении риска прогрессирования деменции.
Осложнения
Анэнцефалия считается 100% смертельным пороком развития. В 75% случаев смерть плода наступает до рождения, при этом существует риск замершей беременности. Если это состояние не распознано вовремя, существует риск развития септических осложнений у женщины. Последствием внутриутробной гибели плода при кесаревом сечении сегодня является литопатия и мумификация плода. В остальных 25% случаев смерть младенца наступает в первые дни после рождения из-за аномалии, несовместимой с жизнью.
Аномалия выявляется пренатально во время планового ультразвукового обследования во время беременности. Этот диагноз является абсолютным показанием для прерывания беременности, независимо от возраста плода, поэтому акушеры несут большую ответственность за постановку диагноза как можно раньше, чтобы снизить риски для женщины. Для выявления пороков развития используются следующие методы:
- Пренатальное УЗИ. Ультразвуковое сканирование — основной способ диагностики, который при анэнцефалии демонстрирует неправильную форму головы, недоразвитие костно-мышечных структур черепа, отсутствие больших полушарий. Однако остальные структуры тела обычно развиты нормально. УЗИ позволяет выявить патологию с 11-12 недели гестационного срока.
- МРТ плода. Магнитно-резонансная томография — безопасный и наиболее информативный метод уточнения анатомических особенностей ЦНС, если результаты УЗИ дают сомнительную картину. Исследование проводится с 14-15 недель беременности.
- Амниоцентез. Инвазивная диагностика с забором околоплодных вод необходима, чтобы определить биохимические показатели, выполнить дифференциальную диагностику с врожденными синдромальными заболеваниями, вызванными генными или хромосомными мутациями.
- Биохимический скрининг. Заподозрить патологию удается по повышению уровня хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина, снижению количества протеина-А в первом триместре беременности.
Женщинам, планирующим прервать беременность при обнаружении анэнцефалии плода, потребуется углубленная диагностика. Назначается стандартный гинекологический осмотр и ряд анализов: клинический анализ крови, анализы на вирусные гепатиты и ВИЧ. В этом случае пациенткам рекомендуется пройти генетическое консультирование для оценки риска врожденных пороков развития при последующих беременностях.
Лечение анэнцефалии
Решение о прерывании беременности должно приниматься родителями. Единственное исключение — мертворожденный плод, когда женщине требуется срочная операция. Живых детей с анэнцефалией можно лечить только паллиативно. Около 66% таких детей выживают через несколько часов после рождения, остальные умирают в течение первых нескольких минут. Основные направления медицинской помощи при анэнцефалии:
- Респираторная поддержка. У детей случаются кризы в работе дыхательной системы, требующие назначения ИВЛ для адекватной оксигенации тканей организма.
- Нутритивная поддержка. Применяется парентеральное питание с использованием растворов глюкозы, специальных аминокислотных смесей для новорожденных.
Важным элементом является психологическая поддержка родителей на всех этапах с момента постановки диагноза анэнцефалии плода, так как это тяжелое переживание для семьи, и женщины часто страдают от депрессии, апатии и суицидальных мыслей. Психологам, психиатрам (при тяжелых психоэмоциональных расстройствах) и верующим людям можно посоветовать обратиться к религиозным представителям.
Прогноз и профилактика
Прогноз неблагоприятный, так как анэнцефалия приводит к гибели плода или смерти вскоре после рождения. Современная медицина позволяет обеспечить такому ребенку достойный конец, если родители решили не делать аборт.
Учитывая разнообразие предрасполагающих факторов, эффективные меры профилактики этого состояния пока не разработаны. Беременным женщинам полезно принимать витаминные добавки, содержащие фолиевую кислоту, дополняя свой рацион зелеными листовыми овощами, бобовыми и апельсиновым соком, содержащим фолиевую кислоту, по назначению гинеколога, для предотвращения тяжелых пороков развития плода.
1. особенности врожденных пороков развития головы и шеи / В.А. Белая // Актуальная медицина: материалы I научно-теоретической студенческой конференции, посвященной 120-летию со дня рождения С.И. Георгиевского — 2018.
2. эпидемиология анэнцефалии в крымском регионе/ Н.Н. Каладзе и др//Таврический медико-биологический вестник — 2018 — №1.
3. анэнцефалия/ А.С. Николаева, И.С. Коршиков// VII Всероссийская (81-я последняя) научная студенческая конференция.
